Introducción
A nivel mundial, la prevalencia de la diabetes mellitus
pre-gestacional (DMP) y de la diabetes mellitus gestacional (DMG) está
aumentando significativamente debido a las crecientes tasas de obesidad,
envejecimiento, y crecimiento poblacional. En las mujeres, la
prevalencia mundial de diabetes ajustada por edad aumentó del 7,5% en
1980 al 9,2% en 2008. También se proyecta una tendencia en aumento de la
prevalencia de la diabetes a nivel mundial. Por ejemplo, en 2011, hubo
366 millones de personas con diabetes, y durante los próximos 19 años,
se espera que esta cifra aumente a 552 millones. Se esperan incrementos
sustanciales en los países en desarrollo relacionados con los cambios en
el estilo de vida después de la globalización, la rápida urbanización y
el envejecimiento de la población.
"Cualquier tipo de diabetes durante el embarazo se asocia con pobres resultados maternos y perinatales"
Cualquier tipo de diabetes durante el embarazo se asocia con pobres
resultados maternos y perinatales. Por ejemplo, las malformaciones
congénitas, el nacimiento prematuro, la macrosomía fetal, y la muerte
fetal intrauterina son significativamente más comunes en los hijos de
madres diabéticas que de madres no diabéticas. Incluso se ha hallado que
los hijos de madres con DMG en el límite suelen nacer prematuramente y
ser macrosómicos.
Debido a los avances en la atención médica, los hijos de madres con
diabetes sobreviven cada vez más al período perinatal. En consecuencia,
los efectos a largo plazo de la diabetes gestacional en la salud durante
la infancia tardía tales como la obesidad/adiposidad, principalmente a
través del mayor tamaño para la edad gestacional al nacer, han sido
claramente establecidos. En contraste, los datos con respecto a los
efectos a largo plazo de la diabetes gestacional sobre el desarrollo
cognitivo de la descendencia son relativamente limitados y, cuando se
dispone de datos, los resultados son contradictorios.
Los mecanismos por los cuales la diabetes materna durante el embarazo se
asocia con el desarrollo cognitivo de la descendencia no están claros.
Se plantea como hipótesis que el exceso de los niveles de glucosa en
pacientes con diabetes, una condición conocida como hiperglucemia,
causaría el deterioro cognitivo. Modelos animales han demostrado que la
diabetes gestacional por lo general se asocia con hiperglucemia, y el
mayor pasaje de glucosa al feto podría dificultar el desarrollo
cognitivo del niño.
Aunque no siempre se observan, las complicaciones metabólicas
relacionadas con la diabetes gestacional como la cetonuria, la
cetoacidosis, y la glucosuria también se asocian con alteración
cognitiva en la descendencia. Algunos investigadores han sugerido que
los niños nacidos de madres con DMG o DMP son más propensos a tener un
desarrollo cognitivo y lingüístico más pobre que los nacidos de madres
no diabéticas. Sin embargo, otros investigadores no han encontrado tales
asociaciones o han informado hallazgos contradictorios.
Para el conocimiento de los autores, está faltando información
sistemática concreta sobre las asociaciones entre la diabetes
gestacional y el desarrollo cognitivo de la descendencia, en particular
en la infancia. Las implicaciones de dicha información son dos:
(1) proporcionaría a los profesionales de la salud información completa para ofrecer asesoramiento pre-concepcional
(2) permitiría la identificación temprana de los recién nacidos con riesgo futuro de alteración del desarrollo cognitivo.
Esta información también podría ayudar a los investigadores a
identificar brechas informativas y guiar el desarrollo de futuras
investigaciones. Por lo tanto, el objetivo de la presente revisión
sistemática fue proporcionar la mejor evidencia científica disponible
con respecto a las posibles asociaciones entre la diabetes gestacional y
el desarrollo cognitivo de la descendencia.
MÉTODOS
Fuentes de datos y estrategias de búsqueda
Se realizó una búsqueda en la base de datos PubMed utilizando
combinaciones de palabras clave: (descendencia) o niño*) y ("desarrollo
cognitivo") o ("funciones cognitivas") o ("rendimiento escolar") o
("resultados educativos") o "desarrollo del lenguaje") o "pruebas
neuropsicológicas") o "desarrollo mental") o neurodesarrollo) o
"desarrollo infantil") o cognición) o inteligencia) o "CI") o "pruebas
de inteligencia")) y (((madre*) o embarazada*) o mujeres)) y
(((((("diabetes tipo I") o "diabetes tipo Il") o "diabetes gestacional")
o "diabetes insípida") o "diabetes mellitus") o diabetes). Se
realizaron búsquedas sistemáticas similares en las bases de datos
Embase, CINHAL, PsycINFO, y Scopus utilizando las mismas combinaciones
de palabras clave adaptadas a cada base de datos hasta junio de 2015.
Estas búsquedas se limitaron a estudios en idioma Inglés con
restricciones de dominio humano. Además, se analizaron las listas de
referencias de todos los registros relevantes identificados en búsqueda
de estudios adicionales. Los autores no fueron contactados para estudios
o datos adicionales.
Selección de los estudios
Se incluyeron en esta revisión sistemática los estudios que abordaron
los aspectos cognitivos y/o del desarrollo del lenguaje de la
descendencia (≤ 12 años de edad) como resultado de DMG o DMP o ambas
como exposición principal o factor de confusión. Las revisiones, los
comentarios, y los estudios de casos o descriptivos que carecían de
grupo control fueron excluidos.
Los registros considerados relevantes durante el cribado del título
fueron evaluados utilizando la información disponible en el resumen por 2
revisores independientes usando el criterio de elegibilidad. Los mismos
autores evaluaron además el texto completo de los artículos elegibles a
partir de la revisión de los resúmenes. Los desacuerdos se resolvieron
mediante discusiones y revisión conjunta de los registros. El tercer
autor ayudó a resolver cualquier desacuerdo entre los 2 primeros
revisores.
Extracción de datos
Se extrajeron datos sobre el primer autor, año de publicación, país,
diseño del estudio, tamaño de la muestra, edad de los hijos al momento
del seguimiento, tipo de diabetes y evaluación, tipo cognitivo y
medición, factores de confusión representados/ajustados, y principales
hallazgos entre la diabetes gestacional y el desarrollo cognitivo de la
descendencia mediante el uso de un formato de extracción de datos
estandarizado.
Evaluación de calidad
Se utilizó la escala de evaluación de calidad para estudios de
cohorte y de casos y controles de Newcastle-Ottawa para evaluar la
calidad de los estudios incluidos. Se hicieron dos modificaciones: se
incluyó una opción de "evaluación estándar no ciega" en la subsección de
resultados de la escala de evaluación de estudios de cohorte y se
omitió el criterio de "tiempo de seguimiento para el resultado
producido" debido a que el objetivo de esta revisión sistemática fue
examinar el efecto de cualquier tipo de diabetes durante el embarazo en
el desarrollo cognitivo de la descendencia a la edad de 12 años. En
consecuencia, se calculó para cada estudio una puntuación que varió de 0
(más probablemente sesgado) a 8 (sesgo altamente improbable).
Síntesis y análisis de datos
No se realizó un meta-análisis debido a los resultados cognitivos
heterogéneos y a los pocos estudios que se ajustaron para posibles
factores de confusión. En cambio, se llevó a cabo una revisión narrativa
y resúmenes cualitativos.
RESULTADOS
Se identificaron en total 1295 registros en idioma Inglés y con
restricciones de dominio humano. Después de la eliminación de
duplicados, se seleccionaron los títulos de 847 artículos; 679 fueron
identificados como no relevantes o como otros duplicados. A
continuación, se evaluaron los resúmenes de 168 artículos de forma
independiente, y se excluyeron 111 registros.
Las evaluaciones subsecuentes de los registros completos de 68
artículos dieron lugar a un total de 19 estudios elegibles. Sin embargo,
2 estudios fueron excluidos posteriormente porque fueron publicados con
las mismas poblaciones utilizadas en 2 estudios ya incluidos.
Además, 5 estudios relativamente diferentes fueron realizados
utilizando la misma cohorte de estudio con variados tamaños de muestra.
Todos reportaron el desarrollo cognitivo global como un resultado
secundario o factor de confusión a la edad de 1 y 4 años. Ninguno de
estos estudios tuvo como objetivo primario evaluar el desarrollo
cognitivo global de los descendientes de madres con diabetes mellitus
(DMDM).
Por lo tanto, se incluyeron los estudios de Nelson y col. (mejor
tamaño de muestra y relativamente reciente) y de Townsend y col.
(desarrollo cognitivo medido a la edad de 4 años utilizando la Escala
Wechsler de Inteligencia para Niños) en la revisión. En total, 14
estudios fueron elegibles para la presente revisión.
Evaluación de la calidad
Utilizando la escala de evaluación de calidad de Newcastle-Ottawa
adaptada, las puntuaciones para cada estudio variaron de 2 a 6 (de un
total de 8). En adición a las bajas puntuaciones generales, se
observaron los siguientes problemas de calidad: la mitad de los estudios
reportaron resultados no ajustados; en todos los estudios (excepto en 1
informe) la población se obtuvo a partir de poblaciones no
representativas, principalmente de instalaciones hospitalarias; y 7 de
14 estudios reportaron el uso de herramientas estándar de evaluación del
desarrollo cognitivo, pero fallaron en proporcionar o reportar
evaluaciones ciegas.
Características del estudio
Los 14 estudios se llevaron a cabo entre 1969 y 2015. La edad de los
niños al momento de la evaluación cognitiva varió de 6 meses a 12 años.
La mayoría de los estudios se realizaron en los Estados Unidos, Israel y
el Reino Unido; 3 se llevaron a cabo en la India, Japón y Canadá. La
mayoría de los estudios (n = 10) eran cohortes prospectivas.
Aunque las herramientas de medición fueron diversas, el coeficiente
intelectual (CI) de la descendencia de acuerdo a una variedad de escalas
de CI fue el resultado cognitivo más comúnmente evaluado, seguido del
Índice de Desarrollo Mental (IDM) de las Escalas Bayley de Desarrollo
Infantil. En general, 10 de 14 estudios investigaron las asociaciones
entre la DMP materna o ambas DMP y DMG y el desarrollo cognitivo de la
descendencia. Los 4 estudios restantes examinaron exclusivamente las
asociaciones entre la DMG materna y el desarrollo cognitivo de la
descendencia.
Asociación entre la DMP y el desarrollo cognitivo de la descendencia
En 1969, Churchill y col. informaron las asociaciones negativas entre la
diabetes materna durante el embarazo (tanto DMP como DMG) y el
desarrollo cognitivo de los hijos. Ellos administraron el IDM a los 8
meses de edad (n = 121) y la Escala de Inteligencia Stanford-Binet a los
4 años (n = 231). En este estudio, la diabetes materna gestacional con
cetonuria se asoció con menor coeficiente intelectual y menores
puntuaciones en el IDM.
Los DMDM, complicados por la cetonuria, puntuaron ~ 2,5 y 7 puntos
por debajo en las puntuaciones de IDM y de CI, respectivamente, en
comparación con los hijos de madres sin diabetes. Sin embargo, en
ausencia de cetonuria, los DMDM tuvieron puntuaciones de IDM y CI
similares a las de los controles.
En 1991, Rizzo y col. realizaron un estudio de cohorte de 89
descendientes de madres con diabetes pre-gestacional (DMDP), 99
descendientes de madres con diabetes gestacional (DMDG), y 35 sujetos
control de 2 a 5 años de edad. El estudio examinó la correlación entre
el metabolismo materno durante el embarazo y el funcionamiento cognitivo
y conductual de la descendencia.
En consecuencia, las puntuaciones del IDM de la descendencia se
correlacionaron inversamente con los niveles plasmáticos de
β-hidroxibutirato maternos en el tercer trimestre del embarazo, y las
puntuaciones de CI de Binet se correlacionaron inversamente con los
niveles plasmáticos de ácidos grasos libres y de β-hidroxibutirato
maternos en el tercer trimestre. Sin embargo, los investigadores
hallaron puntuaciones de IDM y CI de Binet similares entre los grupos.
En apoyo de este resultado, Ornoy y col., utilizando 32 DMDG, 57 DMDP, y
57 sujetos control emparejados por edad, nivel socioeconómico (NSE),
edad gestacional, orden de nacimiento, y tamaño familiar, informaron
puntuaciones de CI de Wechsler similares a través de estos grupos. A
pesar de la falta de importancia estadística, los DMDG estuvieron 5
puntos por debajo de los sujetos control.
Nelson y col. tuvieron como objetivo evaluar la memoria de
reconocimiento de modo cruzado entre lactantes, y proporcionaron una
simple comparación de la puntuación del IDM (sin ajustar) entre 52 DMDM y
75 sujetos control a la edad de 1 año. Ellos hallaron una diferencia
significativa entre estos grupos (media ± DE, 100 ± 9 vs. 104 ± 8; P
<0,03).
Sin embargo, utilizando un pequeño subconjunto (15 DMDM y 15 sujetos
control) de la misma población, pero a la edad de 4 años, Townsend y
col. apoyaron la asociación nula entre la diabetes materna durante el
embarazo y el desarrollo cognitivo de los hijos según lo medido
utilizando la escala de CI de Wechsler. Los investigadores no pudieron
proporcionar explicaciones para esta discrepancia, excepto para las
variaciones en la medición del área cognitiva.
En otro estudio, Sells y col. examinaron los resultados del desarrollo
neurológico de la descendencia de madres con DMP insulino-dependiente.
El estudio incluyó a 109 DMDP (70 con ingreso temprano y 39 con ingreso
tardío) y 90 sujetos control, y los investigadores administraron
diferentes mediciones del desarrollo cognitivo y del lenguaje entre los 6
y los 36 meses de edad. En este estudio, la DMP se asoció
significativamente con puntuaciones más bajas en el desarrollo del
lenguaje en los grupos de ingreso tardío, aunque esta asociación no fue
observada entre la DMP materna y las puntuaciones de IDM y CI de Binet
de la descendencia.
Hod y col. confirmaron la asociación negativa en 31 DMDP y 41 sujetos
control al año de edad entre la DMP materna y el IDM de la descendencia;
los DMDP estuvieron 7 puntos por debajo de los sujetos control (91 ± 9
vs. 98 ± 12; P <0,05). Del mismo modo, Yamashita y col. hallaron
puntuaciones de CI de Tanaka-Binet significativamente menores en 15 DMDP
(98 ± 17) en comparación con 15 sujetos control (113 ± 15; P
<0,0001).
Sin embargo, ambos estudios no pudieron considerar ningún factor de confusión potencial.
Bonilla y col. (n = 6272) y Fraser y col. examinaron el desarrollo
cognitivo de la descendencia de mujeres con DMG y DMP a la edad de 4 y 8
años en 2 diferentes grandes estudios de cohortes.
Bonilla y col. informaron que la diabetes durante el embarazo se asoció
negativamente con las puntuaciones de CI de Wechsler; los DMDM tuvieron
3,5 puntos menos (IC 95%, -5.6 a 1.5; P = 0,001) en comparación con los
hijos de mujeres sin diabetes. Los investigadores no informaron los
resultados de acuerdo al tipo de diabetes, no pudieron tener en cuenta
posibles factores de confusión tales como el NSE y el IMC antes del
embarazo, y no proporcionaron información sobre la naturaleza y el
tamaño del grupo control. Fraser y col. también informaron que tanto la
DMP como la DMG se asociaron con menores puntuaciones de la descendencia
en la evaluación al ingreso escolar (edad de 4 años, ~ 5849 niños) y en
el CI de Wechsler (edad de 8 años, ~5124 niños).
Sin embargo, después de realizar ajustes completos para diversos
factores de confusión, las asociaciones negativas persistieron sólo
entre la DMG materna y las puntuaciones del CI verbal (diferencia media,
9,92). A pesar del ajuste del modelo completo, Fraser y col.
reconocieron la presencia de un pequeño número de madres con diabetes
(~44) y pérdidas significativas durante el seguimiento (es decir, datos
de CI disponibles para ~49% de la cohorte).
Asociación entre la DMG y el desarrollo cognitivo de la descendencia
Aunque las asociaciones entre la DMG materna y el desarrollo cognitivo
de los hijos se reportaron por separado en 7 estudios, solamente 4
estudios evaluaron exclusivamente la DMG. Por lo tanto, para evitar
repetición, aquí sólo se presentaron los últimos 4 estudios.
En un estudio de cohorte retrospectivo, Ornoy y col. compararon la
función neuropsicológica de niños en edad escolar nacidos de madres con
DMG bien controlada y 57 sujetos control emparejados según edad, fecha
de nacimiento, y NSE parental. Aunque el estudio tenía poca potencia y
carecía de cualquier ajuste de confusión, los DMDG de menor edad (es
decir, 5-8 años) estuvieron 8 puntos (107 ± 11 vs. 115 ±11) y 10 puntos
(111 ± 14 vs. 121 ±8) por debajo en las puntuaciones de CI verbal y de
CI a gran escala de Wechsler, respectivamente, que los sujetos control;
tales asociaciones no se observaron en niños mayores (edad 9-12 años) o
en la escala de rendimiento del CI.
Dionne y col. compararon DMDG y sujetos control (con edades comprendidas
entre 1,5-7 años) en varias medidas de desarrollo del lenguaje. En este
estudio, los DMDG puntuaron entre 0,27 y 0,41DE por debajo de los
sujetos control en vocabulario expresivo y gramática a los 18 y 30
meses. A los 72 y 84 meses, la DMG materna también se asoció con
puntuaciones medias más bajas en la comunicación oral.
En ambos casos, el modelo se ajustó para sexo, edad gestacional, peso
de nacimiento, índice de Apgar, hipertensión gestacional, consumo de
alcohol, y tabaquismo en el embarazo. Los mismos autores también
reportaron un odds ratio de 2,2 (IC 95%,1.4 a 3.5) para el riesgo de
alteración del lenguaje. A los 42 y 60 meses de edad, no se observaron
diferencias entre los DMDG y los sujetos control en el vocabulario
expresivo y receptivo. Además, los grupos no difirieron en las
calificaciones medias de lectura y matemáticas.
Por el contrario, Veena y col. reportaron que la DMG materna se asoció
con puntuaciones cognitivas medias más altas de
recuperación/almacenamiento a largo plazo, capacidad verbal, atención y
concentración; estos resultados se midieron utilizando la Batería de
Evaluación para Niños de Kaufman, la Escala de Inteligencia para Niños
de Wechsler, y otras pruebas cognitivas en 32 DMDG en edad escolar y 483
niños control después de hacer ajustes para varios factores de
confusión. Los investigadores reconocieron el número relativamente
pequeño de DMDG y solicitaron estudios más amplios.
Más recientemente, Nomura y col. examinaron el efecto independiente y
sinérgico de la DMG materna y el bajo NSE en el desarrollo cognitivo y
del lenguaje de 21 DMDG y 191 sujetos control. Ellos compararon niños
en edad preescolar (3-4 años de edad) expuestos a 1 de 4 condiciones: ni
DMG materna ni NSE bajo (n = 97); DMG materna pero no bajo NSE (n =
12); sin DMG materna, pero con NSE bajo (n = 94); y ambos DMG materna y
NSE bajo (n = 9).
A partir de estas comparaciones por pares, hallaron que los niños
nacidos tanto de madres diabéticas como de NSE bajo tuvieron menor
coeficiente verbal e intelectual a gran escala y menores puntuaciones en
el lenguaje compuesto en la Escala Wechsler de Inteligencia Preescolar y
Primaria. En comparación con el primer grupo, la DMG materna por sí
sola también se asoció significativamente con un desarrollo cognitivo y
linguístico inferior (CI total y verbal), pero con tamaños de efecto
atenuados.
DISCUSIÓN
"Los tamaños del efecto fueron consistentemente mayores para el
desarrollo del lenguaje en comparación con el rendimiento del CI"
Para el entender de los autores, este artículo es la primera revisión
sistemática para examinar las asociaciones entre la diabetes materna
durante el embarazo y el desarrollo cognitivo infantil. Los autores
hallaron unos pocos estudios limitados geográficamente, la mayoría de
los cuales eran pequeños y no ajustados para factores de confusión
importantes. Aunque no de manera concluyente, 8 de los 14 estudios
parecieron apoyar la asociación negativa entre la diabetes materna
durante el embarazo y el desarrollo cognitivo y del lenguaje de la
descendencia.
En general, los tamaños de efecto fueron heterogéneos, variando de
-1.30 a 0.54. Los tamaños del efecto fueron consistentemente mayores
para el desarrollo del lenguaje en comparación con el rendimiento del
CI, lo que sugiere que este último es menos propenso a ser afectado por
la diabetes materna durante el embarazo.
El hallazgo tiene relevancia clínica debido a que la prevalencia de
DMG y diabetes mellitus tipo 2 está aumentando. Vale la pena señalar,
sin embargo, que la evidencia surge de pocos estudios observacionales
(es decir, si la asociación observada se debió exclusivamente a la
diabetes durante el embarazo, sus complicaciones, o factores de
confusión no se aclaró con la evidencia disponible).
La mayoría de los estudios llevados a cabo con tamaños de muestra
relativamente grandes, totalizando ≥ 2833 niños, produjeron asociaciones
negativas consistentes. Otros que no lograron detectar tales
asociaciones se llevaron a cabo con tamaños de muestra más pequeños, por
lo tanto tuvieron menos potencia para detectar verdaderas diferencias
entre los grupos.
Sólo 2 de los 14 estudios elegibles representaron plenamente los
potenciales factores de confusión como el IMC materno antes del
embarazo, el NSE, la edad materna, el consumo de alcohol y el tabaquismo
durante el embarazo, y las covariables relacionadas con la
descendencia.
El
sobrepeso y la obesidad previos al embarazo son
fuertes predictores conocidos tanto de DMP (especialmente diabetes
mellitus tipo 2) como de DMG materna. Por ejemplo, en los Estados
Unidos, se halló que > 80% y 49% de los pacientes con diabetes tenían
sobrepeso y obesidad, respectivamente. Junto con la tendencia creciente
del sobrepeso y la obesidad y el efecto subsecuente de estas
condiciones en la diabetes materna, la relación entre estos factores y
el desarrollo cognitivo posterior de la descendencia debe ser mejor
comprendida.
Hasta la fecha, se han realizado sólo unos pocos estudios para
mostrar las asociaciones independientes entre la obesidad materna previa
al embarazo y el desarrollo cognitivo de la descendencia. Por lo tanto,
los estudios en la presente revisión que percibieron una asociación
negativa entre la diabetes materna durante el embarazo y el desarrollo
cognitivo de la descendencia podrían haberse visto confundidos por la
obesidad materna previa al embarazo.
Los estudios en niños pequeños hallaron consistentemente que tanto la
DMP como la DMG materna redujeron su desarrollo cognitivo y del
lenguaje, mientras que la mayoría de los estudios en niños mayores no
mostraron ningún efecto de la diabetes materna en su desarrollo
cognitivo. Este resultado sugiere que, o bien el efecto intrauterino de
la diabetes puede disminuir a medida que el niño se vuelve mayor, o que
factores postnatales, tales como el NSE, participan en tal asociación.
Alternativamente, el efecto de la diabetes en el embarazo puede ser
reversible ya que las habilidades cognitivas en los niños pequeños son
propensas a los cambios, principalmente en el medio ambiente hogareño.
El NSE materno, medido según la educación materna, la ocupación, y los
ingresos, es un potente determinante de la salud. En una revisión
sistemática reciente, el NSE fue un factor de confusión significativo en
la asociación entre parto prematuro y déficit cognitivo, y estos
investigadores recomendaron la necesidad de ajustar el papel del NSE en
estudios que reporten el desarrollo cognitivo del niño. Del mismo modo,
Nomura y col., incluidos en esta revisión sistemática, revelaron un
efecto sinérgico negativo del NSE materno bajo y la DMG en el CI y el
desarrollo del lenguaje de la descendencia.
Por otra parte, un gran estudio de cohorte que utilizó datos de los
registros de población suecos halló menores puntuaciones de CI en
hombres no hermanados nacidos de madres diabéticas, pero dicha
asociación no fue observada en hermanos con exposición discordante a la
diabetes durante la gestación; estos resultados reflejan la función del
entorno compartido (específicamente el NSE).
Sin embargo, pocos estudios cruzaron sujetos control en base al NSE o
ajustaron para el NSE en las relaciones entre la diabetes materna
durante el embarazo y el desarrollo cognitivo de la descendencia. Del
mismo modo, otros factores de confusión potenciales, incluyendo la edad
de la madre, el uso de alcohol, y el tabaquismo durante el embarazo, y
covariables relacionadas con la descendencia, tales como la edad
gestacional y el peso de nacimiento, fueron rara vez ajustados en estos
estudios.
Una revisión realizada por Ornoy concluyó que la capacidad cognitiva de
los niños nacidos de madres con diabetes bien controlada suele ser
normal. A pesar de los desafíos sustanciales, el control del metabolismo
materno tiene múltiples beneficios, incluyendo, pero no limitado a la
reducción de los resultados adversos perinatales y de los efectos a
largo plazo en la descendencia expuesta a la diabetes gestacional.
Sin embargo, esta conclusión surgió a partir de estudios descriptivos
y principalmente de estudios pequeños, limitados. Además, se han
reportado resultados mixtos, con asociaciones nulas o positivas entre
diferentes medidas del control metabólico materno y diversas medidas de
las habilidades cognitivas. Incluso con una diabetes materna bien
controlada, se ha hallado que el desarrollo cognitivo de los hijos puede
estar alterado significativamente. Independientemente del control
metabólico materno, en la revisión sistemática de los autores, 1 estudio
que ajustó plenamente posibles factores de confusión con potencia
relativamente buena, así como otros estudios que parcialmente ajustaron
para posibles factores de confusión, hicieron referencia al deterioro
significativo del desarrollo cognitivo en niños nacidos de madres con
DMP o DMG.
Por el contrario, en niños Indios en edad escolar nacidos de una
población con tasas más altas de diabetes en el embarazo (6,9%), Veena y
col. informaron puntuaciones cognitivas superiores en una variedad de
mediciones cognitivas en DMDG en comparación con descendientes de
mujeres sin DMG. Los investigadores informaron que la DMG se había
asociado positivamente con un NSE más alto, al contrario que en los
países desarrollados, y que por lo tanto la asociación observada podría
ser atribuible a factores de confusión residuales con respecto al NSE.
A pesar de que no hay datos con respecto al umbral máximo de nivel
de glucosa materno que es perjudicial para el feto en desarrollo, Veena y
col. y otros reportaron asociaciones positivas entre los niveles de
glucosa maternos durante el embarazo y las puntuaciones cognitivas de la
descendencia. Un nivel de glucosa materna óptimo durante el embarazo es
vital para el feto en crecimiento. Sin embargo, el control estricto de
la glucemia en general se asocia con la hipoglucemia, una condición que,
si se produce en repetidas ocasiones, podría conducir a una alteración
del desarrollo cognitivo.
Las discrepancias observadas entre algunos de los estudios que hallaron
asociaciones negativas, nulas, y positivas podrían también deberse en
parte a variaciones en las pruebas cognitivas y a los diferentes
resultados cognitivos posteriores. El efecto de la diabetes materna en
el embarazo puede variar según los tipos específicos de dominios
cognitivos, como se refleja por los tamaños de efecto heterogéneos. Sin
embargo, no se cuenta con evidencia que apoye esta sugerencia.
Varias medidas del desarrollo cognitivo de la descendencia, obtenidas
tanto a partir de auto-informes como de herramientas altamente
estandarizadas y administradas a ciegas fueron utilizadas. Además, a
pesar de la utilización de herramientas de medición cognitiva estándar,
la mitad de los estudios no pudo proporcionar o reportar una evaluación
de resultados cegada. Se halló que la falta de conocimiento de los
evaluadores del estado de exposición en ensayos aleatorizados
controlados podría ser una fuente de sesgo de información; esto también
puede ser un problema en estudios de cohortes observacionales que no
comenzaron como diseños de casos y controles.
Del mismo modo, el estado de diabetes materna se obtuvo a partir de
los registros hospitalarios, entrevistas, o de los resultados de las
pruebas de tolerancia oral a la glucosa variados pero medidos
objetivamente. Estas variaciones en la medición pueden también haber
contribuido a las inconsistencias observadas (por ejemplo, entre Nomura y
col. y Fraser y col.). Por otra parte, el cribado universal de la DMG
no estaba disponible en estos estudios, y es posible que los sujetos
control pudieran tener DMG. Si es así, este hallazgo puede haber diluido
las asociaciones.
Algunos de los puntos fuertes de esta revisión sistemática son que
incluyó estudios sin restricción de tiempo, empleó revisores
independientes, y utilizó una herramienta estandarizada de evaluación de
la calidad. Sin embargo, el sesgo de publicación en los estudios
incluidos es una limitación inevitable. Una reciente revisión
sistemática reveló una fuerte tendencia a la publicación de resultados
positivos o significativos.
Además, los autores restringieron la revisión sistemática a artículos
publicados y no se pusieron en contacto con los expertos para obtener
datos adicionales. Si bien se excluyeron estudios limitados a través de
la restricción de idioma, dichos estudios podrían haber sido relevantes y
se perdieron durante esta restricción. Más importante aún, no se
realizó meta-análisis debido al número limitado de estudios con
resultados cognitivos diversos y ajuste del modelo.
CONCLUSIONES
Se dispone de pocos datos respecto a la influencia de la diabetes
materna durante el embarazo en el desarrollo cognitivo posterior de los
hijos. En esta revisión se encontró que la diabetes materna durante el
embarazo parece asociarse negativamente con el desarrollo cognitivo de
la descendencia en la infancia. El efecto fue sustancial en el
desarrollo del lenguaje de la descendencia durante la edad temprana,
sobre todo en el CI verbal.
Sin embargo, el grado en que la asociación observada se debe a
posibles factores de confusión tales como la obesidad antes del
embarazo, el NSE materno, u otros factores de confusión no está claro.
El uso de diversos criterios e instrumentos de evaluación cognitiva y de
la diabetes, el tamaño de la muestra, y las diferencias poblacionales
contribuyeron a los hallazgos inconsistentes. Se requieren estudios
prospectivos más grandes que aborden los potenciales factores de
confusión para confirmar el efecto independiente de la diabetes materna
en el desarrollo cognitivo de la descendencia. La investigación futura
también debe determinar si la asociación negativa se debe a la diabetes
materna en sí o a las complicaciones metabólicas.
Comentario
La diabetes durante el embarazo se asocia en general con pobres
resultados maternos y perinatales, con mayor riesgo de malformaciones
congénitas, nacimiento prematuro, macrosomía fetal, y muerte fetal
intrauterina. Debido a los avances médicos, los hijos de madres con
diabetes sobreviven cada vez más al período perinatal, por lo que es
común ver los efectos de la diabetes gestacional en la salud de la
descendencia durante la infancia.
Sin bien los datos sobre los efectos a largo plazo de la diabetes
gestacional sobre el desarrollo cognitivo de la descendencia son
relativamente limitados y contradictorios, esta revisión sistemática
destaca una posible asociación negativa entre la diabetes materna y los
resultados cognitivos y del lenguaje en los niños. Se requieren más
estudios que avalen esta asociación y que investiguen posibles factores
que puedan influir en estos resultados, como la obesidad materna, el
nivel socioeconómico o los hábitos maternos perjudiciales como el
tabaquismo y el consumo de alcohol.
Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol
